قبلا مراجعه کرده ام

نام و نام خانوادگی

تلفن

وضعیت تاهل

کد ملی

آدرس محل سکونت

گروه خونی

جنسیت

آیا کم‌ خون هستید؟

آیا بیماری ژنتیکی دارید؟

آیا داروی خاصی مصرف میکنید؟

وضعیت کبد

وضعیت تیروئید

وضعیت عادت ماهیانه

وضعیت بارداری

علت مراجعه

تصویر صورت و کف دست ها و زبان ناشتا

فایل را اینجا رها کنید یا

حداکثر اندازه فایل: 1,000 MB.

تصویر زبان خود را حتما قبل از صرف صبحانه و ناشتا ارسال نمایید

پیوست های درخواستی پزشک

فایل را اینجا رها کنید یا

انواع فایل های مجاز : pg،gif،png., حداکثر اندازه فایل: 1,000 MB.

شما میتوانید فایل های نظیر اسکن نوار قلب آزمایشهای پزشکی و غیره را در یک فایل فشرده یا مجزا ارسال نمایید

نوبت دهی ضمن مراجعه جدید